楊平、宋子墨和徐志良又趕往外科大樓的創傷骨科。
外科醫生習慣了做事雷厲風行，楊平趕到創傷骨科醫生辦公室時，好幾位主任已經坐在電腦旁調閱病歷資料研究。
幾個年輕醫生幫忙給來會診的主任端茶倒水。
張教授和譚主任正在私下討論這個病例，看到楊平過來，兩人立刻對楊平打招呼。
綜合外科可是三博解決外科疑難雜症的主力軍，今天楊平帶著兩位大將列席會議，譚主任頗為感動。
其實就是大家順路而已，三人剛好看完肖國強，順便一道過來瞧瞧，究竟什麼奇怪的病例，莫名其妙地出現四肢壞死。
“有幾位主任剛忙完，正在趕過來，還等十多分鐘，你先去看看病人吧。”張教授抬腕看看老上海牌機械錶。
“你們聊，我先看看病歷，再去看看病人。”楊平帶著兩位助手坐下來，規培生幫忙調出電子病歷。
會診必須提前預習病歷，再到床邊進行問病史和查體，這是基本規矩。
沒有看臨床看病人，只憑病歷資料隔空下診斷給意見的醫生也有，但還是比較少。
臨床醫生，其中臨床的意思就是站在床邊接觸病人。
楊平瀏覽病歷，掌握基本病情後，抓取病歷中的一些關鍵詞記在腦海中。
四肢不明原因出現糜爛壞死，以右手右髖部最為明顯，伴有難以忍受的頭痛及全身疼痛，而且經常冒冷汗，既往體健，沒有外傷史，最近也沒有感染史，沒什麼明顯的誘因，莫名其妙地出現症狀，大概就是這樣。
這個病例複雜的地方在於，四肢壞死很嚴重，呈現進行性，但是病因目前沒有找到，哪怕一點點線索。
預習病歷後，楊平來到病房，這個二十多歲的年輕人躺在床上，他女朋友陪在旁邊，即使隔著口罩，一股組織壞死的惡臭氣味撲面而來。
病人的女友坐得遠的，估計受不了那股味。
病人住的是單間隔離負壓病房，在診斷沒有明確前，不得不考慮一些特殊細菌感染，為了防止交叉感染，只能將他放在隔離病房。
右側下肢明顯腫脹，幾乎是正常肢體的三倍大，很多地方有水泡，右側髖部幾乎全部壞死，大粗隆骨質外露，因為大粗隆屬於骨突部位，非常表淺，皮膚筋膜一旦壞死就容易骨質外露。
右上肢也腫脹，只是沒有下肢誇張，右手除了星星點點少部分還有正常顏色，大部分皮膚已經顏色晦暗，呈現無生機的死肉顏色和質感。
左側肢體比右側肢體稍微好點，左下肢也有差不多兩倍正常肢體大小，幾個死灰色的區域顯然是壞死區域，左上肢也可以看到散在的壞死區域。
為了讓會診的醫生可以看到壞死的部位是什麼狀況，四肢所有壞死部位是敞開的，兩個規培生守在床邊，隨時協助會診醫生看創面。
楊平詢問病史，這個病人是從石坡人民醫院轉過來的，七天前，不明原因白天有點全身不舒服，右側髖部和右手有火辣辣的感覺，到了晚上，出現頭痛和全身疼痛，不停地冒冷汗，實在忍不住，來到石坡人民醫院就診，急診科暫時考慮蚊蟲叮咬，沒有找到其它原因，只能給予鎮痛補液等治療，收到普外科住院治療。
第二天，病人的四肢開始出現不同程度的腫脹，有些地方出現水泡，然後四肢從右側髖部和右手開始，出現糜爛壞死。
普外科一頭霧水，沒弄清頭緒，既然壞死的部位在四肢，就轉往骨科。
這樣病人就轉到骨科繼續治療，石坡人民醫院也組織了會診，骨科、普外科和急診科主任想來想去，考慮蚊蟲叮咬，石坡是山區，急診科對蚊蟲叮咬和蛇咬傷有豐富經驗。
但這個病人與以前他們遇到過的任何蚊蟲叮咬不一樣。
以前他們也遇到過蚊蟲叮咬後出現肢體感染壞死，細菌和毒素入血，最後進ICU搶救。
可這個病人先是壞死，是無菌性壞死，最初沒有任何感染症狀，至於蚊蟲叮咬，入院時發現右髖部右手皮膚顏色有改變，但是沒有發現叮咬的傷口，拿放大鏡也沒看到。
骨科的苗主任覺得事情不對勁，但是也搞不清楚情況，此病有點詭異，於是向韓主任求助，韓主任憑藉病歷資料一時也不能判斷這究竟什麼情況，但知道病情複雜，這樣壞死下去，會併發中毒性休克、急性腎衰等嚴重併發症，會致命。
為了穩妥起見，韓主任讓苗主任派救護車火速將病人送來三博醫院，由急診科收入創傷骨科。
按照三博醫院骨科幾個病區的劃分，創傷骨科不只是收治四肢骨盆骨折的病人，發生在四肢骨盆的感染壞死之類的，需要外科手術處理的病人，也是收到創傷骨科。
病人來省城後，在創傷骨科呆了三天，病因沒有找到，壞死還在繼續，為了避免壞死組織毒素入血，引起中毒性休克，譚主任果斷提出清創處理，對右手和右下肢要進行部分截肢處理，以此保命。
一個疾病，當矛盾集中到救命的時候，保命是第一位的，其他統統靠邊。
但是在病因不明的情況下，進行截肢這種破壞性致殘手術，需要醫務處組織全院會診。
楊平看完病人，洗完手，來到醫生辦公室，各位主任也來得差不多，即使一時來不了的主任，也派已經代理人過來參會。
醫務處趙主任此時也帶著幹事到，大家在醫生辦公室坐定，投影儀開啟，會議開始。
趙主任主持病例討論，他以幾句官方套話開頭展開會議，主管醫生開始彙報病歷。
彙報完病歷，各位專家都皺眉，這個病例不僅陌生，有點沒頭沒尾，毫無頭緒，一個年輕人沒有外傷史，沒有感染徵兆，突然出現四肢糜爛壞死。
待管床醫生彙報完，譚主任補充一些資料，說說自己的看法：
“這個病例我最開始考慮壞死性筋膜炎，但是壞死組織的細菌培養不支援，最初石坡人民醫院的細菌培養，要麼沒有培養初細菌，要麼培養出來的都是皮膚正常寄生菌，轉入我科後，我們取樣培養，很多深部取樣沒有培養出細菌，而且壞死不僅僅侷限於皮膚筋膜，而是深入骨質，抽血乳酸水平並不高，紅細胞分佈寬度也沒有明顯增高，右側髖部壞死已經深達骨質，大粗隆已經外露，磁共振檢查也顯示四肢壞死組織涉及皮膚筋膜肌肉全層，有些達到骨質。”
“最近有什麼藥物服用史沒有？有沒有考慮嚴重剝脫性皮炎，有沒有痛風史，有沒有吃過別嘌醇，要排除史蒂文斯-約翰遜綜合徵和中毒性皮膚壞死。”內分泌科主任首先想到別嘌醇引起的過敏反應。
別嘌醇是降尿酸的藥，有1.5%的病人會出現過敏反應，其中有一種嚴重的過敏反應稱為史蒂文斯-約翰遜綜合徵和中毒性皮膚壞死，這種機率為0.1%-0.4%，即每1000人中會出現1-4人。
這種嚴重過敏反應可引起皮膚脫落和粘膜損傷，還涉及各種器官，一旦發生，死亡率可高達20%-50%。
所以服用別嘌醇，一定先做HLA-B*5801基因檢測，如果該基因檢測陽性，禁止服用別嘌醇。
別嘌醇過敏是由延遲免疫介導的過敏反應，也就是說，這種副作用不是在開始用藥時出現的，大多發生在連續用藥1-2個月後，甚至半年左右。
內分泌科主任碰到過這種病人，所以提出自己的看法。
但是這個病人的壞死已經朝深層次發展，並不是侷限於皮膚，但是疾病總有碰到不典型的時候。
“我剛剛詳細問過，病人沒有高尿酸或痛風病史，沒有服用什麼別嘌醇，其他藥物也沒有服用過。”內分泌科主任自己否定自己的判斷。
“病人最近接觸過什麼化學物質沒有？”
普外科方主任邊看手裡的病歷介紹邊問。
“問過很多次，連清潔劑都沒接觸過。”譚主任回答。
“你看，結合石坡人民醫院的病歷和我們的病歷，他的皮膚改變和壞死從右側髖部和右手開始，說明右手和右髖部是始發部位，從發病順序很符合有接觸史的案例發病邏輯。”
醫生診斷疾病，跟警察辦案有點類似，靠的是邏輯推理。
“如果考慮血管栓塞，這麼廣泛的血管栓塞，不可能彩超沒發現，D二聚體也不可能這麼低，血管彩超和D-二聚體結果不支援這個診斷。”血液科主任發言有點自言自語。
他考慮的血管廣泛栓塞，彩超和抽血檢查都可以排除。
外傷？蚊蟲叮咬？過敏反應？化學毒物接觸史？血管栓塞？
外傷可以排除，有過擠壓傷不可能患者自己不知道，生死關頭，也沒必要瞞住。
其他幾種情況暫時也可以排除，這樣把常見的原因都被排除掉。
病史有沒有問題，對疑難雜症來說，真實完整的病史非常重要，但是因為種種原因，往往醫生很難獲得真實完整的病歷。
比如病人隱瞞病史，或者因為記憶原因，漏掉一些關鍵資訊。
“病史還可以挖掘挖掘，病史有點簡單，我記得以前有個口腔潰瘍的病人看急診，潰瘍不停地流血，急診行簡單止血收到口腔科，口腔發現這潰瘍不對勁，請我去會診，我一看，這哪是口腔潰瘍，而是發生在口腔粘膜的尖銳溼疣，可能病人自己用銳器取掉疣體，導致粘膜破損出血，病人死活不承認，說沒有，最後病理檢查和病原檢查都確定是尖銳溼疣，病人才承認自己某些特殊嗜好。”皮膚科的康主任是個女的，是個文靜的美女，四十多歲，保養得像二十幾歲的年輕人。
病史這東西，永遠又可以挖掘的可能，不管是有意還是無意，病人經常會隱瞞或漏掉。
大家發完言，會場陷入短暫的沉默。
“小楊，你的意見呢？”張教授怎麼可能放過綜合外科的楊教授，點名讓楊平發言。
楊平梳理一下病史、查體和輔助檢查，正好也想說幾句。
“整個發病過程有一點很有特殊性，就是發病從右手右髖部開始，而且右手和右髖部最明顯，說明致病因素和這兩個地方關聯最密切，甚至是關聯最早的部位，同意康主任的意見，在病史上，我們可以再開拓一下，我們可以將我們考慮的所以可能為中心，列出一張發散圖示，照著圖表提問，效果會好一點。”楊平說出自己的看法。
有時候對疑難雜症來說，最重要的就是病史，儘可能掌握真實完整的病史，找出具有特徵性的東西，再展開思考。
“我同意楊教授的看法，從目前的病史看，最特殊的就是這點，壞死從右手右髖部開始，也以右手右髖部最嚴重，如果考慮蚊蟲叮咬，這兩個部位就是叮咬部位，或者叮咬最嚴重的部位。所以我們的重新問問病人的病史，發病前至少兩週，去過哪裡，做過什麼事，接觸什麼人和物品，有什麼愛好等等。”急診科熊四海還是傾向蚊蟲叮咬。
大家也將注意力靠攏，這麼說來，還是考慮接觸性因素，右手和右髖部帶有一定的線索性。
大家發言很踴躍，很發散，想到什麼說什麼。
張教授是在座的專家中年齡最大的，經驗最豐富，屬於吃的鹽比別人吃的米多，過的橋比別人走的路多，他帶有總結性質地說：
“疾病的產生有一個公式：致命因素 致病條件=疾病，在病因學上，治病因素無非內因和外因兩大因素，外因有物理、化學、生物，內因有遺傳因素、營養因素、免疫因素、內分泌、精神心理因素等等，我們就一個一個排查。”
遇到疑難雜症，排查思路很有用，不會漏掉罕見病。
排查一般從常見病開始，再將注意力轉移到罕見病。
畢竟罕見病非常少，而常見病的罕見症狀要比罕見病本身多。
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